Jelentkezési lap

SZEMÉLYES ADATOK

Előtag:

Családi név:

Utónév:

Születéskori teljes név:

Születési hely:

Születési dátum:

Anyja leánykori neve:

Állampolgárság:

Adó azonosító szám:

Társadalom biztosítási azonosító jel:

TARTÓZKODÁSI CÍM

Ország, irányítószám, helység:

Közterület, házszám, emelet, ajtó:

ÉRTESÍTÉSI CÍM

Ország, irányítószám, helység:

Közterület, házszám, emelet, ajtó:

Telefonszám:

E-mail:

KÉPZÉSI ADATOK

Megszerezni kívánt vezetői engedély kategória:

Tanfolyam típus:

VEZETŐI ENGEDÉLY ADATAI

 Nem rendelkezem vezetői engedéllyel Magyarországon kibocsájtott vezetői engedéllyel rendelkezem Az alábbi EGT tagállamban kibocsájtott vezetői engedéllyel rendelkezem:

Vezetői engedélyem betűjele és száma:

Egészségügyi csoport kódja:

Korlátozás kódja:

Vezetői engedélyben érvényesített kategóriák és vizsgaidők, érvényesség éve (Amennyiben rendelkezik vezetői engedéllyel):

JÁRMŰVEZETŐI IGAZOLVÁNY ADATAI

 Nem rendelkezem járművezető igazolvánnyal Az alábbi járművezetői igazolványokkal rendelkezem:

EGYÉB ADATOK

Orvosi alkalmasság csoportja:

Korlátozás (kód, leírás):

PÁV kategória:

A jelentkezési lap kitöltésének alapjául szolgáló személy azonosító
okirat száma:

Vizsgaigazolással rendelkezem az alábbi kategóriára:

Bizonyítvány száma:

Befejezés dátuma:

NYILATKOZAT

1. Gépjárművezetői vizsgához előírt alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezem, egyéb esetben írni, olvasni tudok:

 Igen Nem

2. A közúti járművezetéstől a bíróság, illetve szabálysértési hatóság jogerősen eltiltott:

 Nem Igen, határozott időre a kategóriá(k)tól év hó naptól év hó napig Igen, határozatlan ideig a kategóriá(k)tól év hó naptól

3. Bíróság kényszergyógyításomat vagy kényszergyógykezelésemet elrendelte:

 Nem Igen, év hó naptól év hó napig

4. Hatóság a vezetési jogosultságom szünetelését jogerős és végrehajtható határozattal elrendelte:

 Nem Igen, év hó naptól év hó napig

5. Bíróság cselekvőképességét kizáró vagy korlátozó gondnokság alá helyezett:

 Nem Igen

6. Vezetői engedélyemet hatóság visszavonta:

 Nem Igen

7. Egészségi alkalmatlanságomat megállapították:

 Nem Igen

8. Bíróság vagy rendőrség a vezetésre jogosító okmányom visszaadását vagy a vezetési jogosultság gyakorlását jártasság igazolásához, új járművezetői vizsgához, egészségi alkalmasság
igazolásához vagy pályaalkalmasság igazolásához kötötte:

 Igen Nem

8a. Csak a 8. kérdésre adott “Igen” válasz esetén megválaszolandó. Ha bíróság vagy rendőrség a vezetésre jogosító okmányom visszaadását vagy a vezetési jogosultság gyakorlását
jártasság igazolásához, új járművezetői vizsgához, egészségi alkalmasság igazolásához vagy pályaalkalmasság igazolásához kötötte, akkor ezen kötelezettségemnek eleget tettem:

 Igen Nem

9. Utánképzési kötelezettség hatálya alatt állok:

 Nem Igen

10. Két éven belül sikertelen közúti gépjárművezetői gyakorlati forgalmi vizsgát tettem a jelentkezési lapon megjelölt vezetői engedély kategóriából:

 Nem Igen, a legutolsót az alábbi helyszínen és időpontban:

11. Elméleti vizsgán a kép- és hangrögzítő eszköz használatához hozzájárulok:

 Igen Nem, és ebben az esetben tudomásul veszem hogy a vizsgámat a közlekedési hatóság által biztosított külön időpontban tehetem le.

Kijelentem, hogy a jelentkezési lapon megadott, nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek, hatósági igazolványaimban, okirataimban szereplő adatokkal megegyeznek,
továbbá a jelentkezési lap aláírásával hozzájárulok személyes és különleges adataim kezeléséhez, valamint ahhoz, hogy a velem szerződéses kapcsolatban álló képző szerv a vizsgáztatással
kapcsolatos ügyintézésben eljárjon.

Tudomásul veszem, hogy a járművezető vizsgáimon nem személyes részvételem büntetőeljárást vonhat maga után, a vezetési gyakorlat oktatása során a „Vezetési karton” nem előírás
szerinti kitöltése (aláírás hiánya) az oktatójármű engedély nélküli (jogosulatlan) vezetésének minősül és szabálysértési eljárást vonhat maga után, továbbá a közlekedési hatóság
félrevezetésével, hamis adatok közlésével, jogszabályban meghatározott feltételek hiányában vagy a vizsgáztatás szabályainak megsértésével letett vizsgát a közlekedés hatóság érvényteleníti, a vizsgaigazolás kiadását megtagadja, illetve a vezetői engedély visszavonását kezdeményezheti. Tudomásul veszem továbbá, hogy a vizsgaigazolás kiadásának időpontjáig az
adataimban bekövetkezett változásokat 8 napon belül köteles vagyok bejelenteni, ellenkező esetben a vizsgáim érvénytelenítésre kerülhetnek, mely a vezetői engedélyem visszavonását
eredményezheti.

Tudomásul veszem, hogy a megszerezni kívánt vezetői engedély kategória „C” kategória esetén a 21. életévem, „D” kategória esetén a 24. életévem betöltéséig kizárólag az alábbi
járművek vonatkozásában és kizárólag Magyarország területén jogosít vezetésre:
-a tűzoltóság által, illetve a közrend fenntartására használt járművek;
-javítási vagy karbantartási célú közúti vizsgálatoknak alávetett járművek.

Dátum: